Child’s Intake Form / Registro de niño

Child's Name/Nombre de niño(required)

Parent-Guardian Name/Nombre de Padre-guardián(required)

Email/Correo electrónico (required)

Phone/Teléfono (required)

Child's Gender/Género de niño: (required)
—Please choose an option—Male / MasculinoFemale / Feminino

Date of Birth/Fecha de nacimiento: (required)

Address/Dirección:

School/Escuela:

Grade/Grado
—Please choose an option—Pre-KK123456789101112

Primary Care Doctor/Doctor de Cuida Primera:

Medicine Prescribed/Medicina recetada:
(include name of medicine, amount prescribed and frequency of dosage)
(incluya el nombre del medicamento, la cantidad prescrita y la frecuencia de la dosis)