Adult Intake / Registro para adultos Full Name/Nombre Completo(required) Email/Correo electrónico (required) Phone/Teléfono (required) Gender/Género: (required) —Please choose an option—Male / MasculinoFemale / Feminino Date of Birth/Fecha de nacimiento: (required) Location of Birth/Lugar de nacimiento: Address/Dirección: Primary Care Doctor/Doctor de Cuida Primera: Medicine Prescribed/Medicina recetada: (include name of medicine, amount prescribed and frequency of dosage) (incluya el nombre del medicamento, la cantidad prescrita y la frecuencia de la dosis) Print These Forms